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奥马珠单抗治疗哮喘的“中国用药规范”你清楚吗?

文章来源:济南哮喘病医院

全球哮喘患者至少有3亿人,中国哮喘患者约3000万人[1],且近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增长的趋势,成为严重的公共卫生问题并已引起全球的高度重视。作为哮喘领域的第一个靶向治疗药物,2018年3月18日,首批奥马珠单抗经过国家药品检验机构检验合格,正式进入临床。

哮喘领域的医生指出:“我国呼吸领域一直期待着新型靶向药物的出现,能够减少中重度过敏性哮喘患者的痛苦,改善患者生存质量。随着奥马珠单抗在中国上市,我们临床医生却遇到了另一个“甜蜜的烦恼”——如何才能正确规范地使用奥马珠单抗?”

很多呼吸科医生对过敏性哮喘的认识并不清楚,过敏性哮喘的发生机制是怎样的?该如何诊断过敏性哮喘?另外,我们知道奥马珠单抗是用于中重度过敏性哮喘患者的,临床上又该如何界定患者的哮喘严重程度?奥马珠单抗具体的适应证是怎样的?临床的用法用量等等……一系列的问题困扰着一线医生。”

为了规范奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的临床应用,建立适用于中国患者的优化治疗方案,由钟南山院士牵头组织了奥马珠单抗治疗过敏性哮喘医生组和中华医学会呼吸病学分会哮喘学组的数十位医生结合国内外循证医学证据,对奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的相关问题进行了充分讨论,于是,《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国医生共识》应运而生,并于今年3月12日发表于《中华结核和呼吸杂志》,供临床医生在使用奥马珠单抗治疗过敏性哮喘时参考。

奥马珠单抗的中国III期临床研究[2]在全国中国12个城市,42家医院以及38个研究中心开展,研究证明奥马珠单抗可以明显改善中国中重度过敏性哮喘患者的哮喘症状,并且有效改善患者生活质量。奥马珠单抗治疗16周应答率大于70%,明显降低冬季急性发作率,此外具有良好的安全性。

■中重度过敏性哮喘如何定义和诊断?

根据2016年中国哮喘防治指南[3],中度哮喘定义为经第3级治疗能达到完全控制者。重症哮喘的定义是:在过去一年中,需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4和第5级哮喘药物治疗(高剂量ICS和LABA或白三烯受体拮抗剂/茶碱),才能够控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”的哮喘。

哮喘的过敏原检测包括过敏原皮肤点刺试验(SPT)、血清总IgE和过敏原特异性IgE。SPT阳性(至少1种过敏原所致风团直径大于阴性对照直径3 mm以上)、血清过敏原特异性IgE水平升高(特异性IgE>0.35 IU/ml,免疫荧光酶技术,ImmunoCAP系统测定)或总IgE升高(>60 IU/ml,放射免疫吸附法,ImmunoCAP系统测定)常用于过敏的诊断。

那么,符合中重度哮喘的诊断标准且至少一项过敏原检测指标阳性者即可诊断为中重度过敏性哮喘。

■过敏性哮喘是如何发生的?奥马珠单抗又怎样与之对抗?

随着对发病机制研究的不断深入,人们发现,血清IgE以及特异性IgE水平增高是过敏性哮喘的主要特征,也是引起哮喘发生和发展的关键环节之一。

IgE是过敏性气道炎症的核心,位于炎症级联反应的上游。IgE可与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的高亲和力受体(FcεRI)结合,使效应细胞致敏。当同种过敏原再次进入人体,过敏原与IgE的结合导致致敏的效应细胞表面IgE受体复合物交联,导致后续发生速发相变态反应。

另一方面,IgE与树突状细胞的FcεRI结合后,促进抗原呈递,促使Th2细胞的分化并分泌IL-4、IL-13等细胞因子,级联扩大IgE生成,加重气道炎症反应,介导迟发相变态反应的发生。此外,IgE在气道重构中也发挥了重要作用。

而抗IgE单抗(奥马珠单抗)能特异性结合于IgE形成复合物,阻断了IgE与上述细胞结合,避免了这些细胞活化和炎症介质释放,从而在哮喘治疗中发挥显著作用。

■奥马珠单抗的适应证和用法用量

(一)适应证

根据我国国情,共识建议抗IgE治疗适用对象的筛选流程如下(如图)。

1. 确诊中重度哮喘:符合中国哮喘防治指南(2016年版)诊断标准的成人(≥18岁)或青少年(12~18岁)的中重度哮喘患者。

2. 检测过敏原或过敏状态:通过皮肤点刺试验、血清总IgE或特异性IgE检测确诊患者的过敏状态。对于无条件进行过敏原或过敏状态检测的单位,建议使用过敏性疾病筛查问卷了解患者的过敏状态。

(二)用法用量

总IgE水平是计算患者用药剂量的基础,根据患者治疗前测定的总IgE(IU/ml)和体重(kg),利用剂量表确定奥马珠单抗合适的给药剂量和给药频率(每2周或4周给药1次)。每次给药剂量为75~600mg,若剂量≤150mg,则于一个部位皮下注射;若剂量>150mg,则需分1~4个部位分别皮下注射。

(三)治疗时间

1. 治疗时间:奥马珠单抗治疗应至少使用12~16周以准确判断其有效性。如无显著改善,则应停用;如果出现显著改善,应继续用药。

2. 剂量中断:但中断时间<1年时,可按之前计算的剂量和注射频率继续治疗;当中断时间≥1年时,应重新检测血清总IgE水平以确定给药剂量。此外,当患者体重发生显著改变时,应调整给药剂量。

3. 伴随用药的调整:在使用奥马珠单抗治疗后,患者不应立即停用全身性糖皮质激素或吸入糖皮质激素(ICS)。在足够疗程的奥马珠单抗治疗后,应根据中国哮喘诊治指南的降阶梯指引和患者哮喘稳定控制情况决定是否调整全身糖皮质激素和ICS的剂量。

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